Mise à jour 7 août 2023
La CNAM – Caisse nationale d’assurance maladie est le régime de base étatique, commun à tous les assurés sociaux en Tunisie. L’assuré a le choix entre trois filières: filière publique, filière privée ou filière “remboursement”.
Ayants droit
La CNAM prend en charge
- Les ayants droit mineurs
- Les ayants droit majeurs pour les cas suivants :
> Enfants atteints d’une infirmité physique permanente les empêchant d’exercer une activité professionnelle
> Jeunes filles au foyer sans ressources propres et n’exerçant aucune activité professionnelle
> Le conjoint non divorcé et non affilié à l’un des régimes de sécurité sociale
> Les ascendants à charge (père, mère)
Hospitalisations
Les conditions de prise en charge des hospitalisations dans les hôpitaux publics et les cliniques privées sont identiques pour tous les assurés, quelle que soit la filière qu’ils ont choisie.
- Dans les hôpitaux publics toute hospitalisation quelle que soit sa nature est prise en charge directement par la CNAM, l’assuré ne paie que le ticket modérateur, qui est plafonné à 80 TND.
- Dans les cliniques privées conventionnées avec la CNAM, la CNAM prend en charge les interventions chirurgicales selon une liste fixée, ainsi que l’accouchement.
> L’assuré peut obtenir l’accord préalable de la caisse (obligatoire pour les Interventions cardiovasculaires). L’assuré ne paye alors que la part des frais qui lui revient: ticket modérateur et éventuels dépassements, la CNAM règlant directement à la clinique sa part des coûts d’après les tarifs du service public. (De nombreuses cliniques conventionnées se chargent d’obtenir elles-mêmes, au moment de l’hospitalisation, l’accord préalable de la CNAM. En cas d’intervention d’urgence rendant impossible l’obtention préalable de l’accord, l’opération déjà effectuée est très généralement reconnue comme médicalement justifiée et l’accord préalable est délivré à la suite immédiate de l’intervention.)
> S’il n’a pas demandé l’accord préalable, l’assuré paye la totalité des frais et sera remboursé ensuite sur présentation à la CNAM des pièces justificatives.
Soins ambulatoires : les 3 filières
Filière publique
- Accès à tous les soins dans les structures publiques (dispensaires, hôpitaux, …) et les polycliniques de la CNSS
- Le patient ne paye que le ticket modérateur (la CNAM règle directement aux structures de soins sa part du coût des actes)
- Au-delà d’un plafond qui varie suivant le régime, le patient est exonéré du ticket modérateur (par exemple pour un retraité, le plafond est, par an, de 1,5 fois le montant mensuel de sa retraite).
Filière privée ("médecin de famille")
- Les soins ambulatoires (Consultations, Actes médicaux-analyses-explorations, Médicaments, Etc…: Cliquez/voir Référentiel. ) sont soumis à un parcours de soins coordonné : le patient choisit un médecin de famille, avec obligation de le consulter avant toute consultation de spécialiste – sauf ophtalmologie, gynécologie, pédiatrie, soins dentaires, soins en rapport avec une APCI-Affection Prise en Charge Intégralement (maladies lourdes ou chroniques), qui s’effectuent directement.
- Le patient ne paye que la part qui lui revient: ticket modérateur et éventuels dépassements (la CNAM règle directement aux prestataires de soins et aux pharmacies conventionnées sa part des coûts sur la base des tarifs conventionnels) sauf pour les soins dentaires, pour lesquels il n’y a pas de tiers payant, c’est-à-dire que le patient doit régler les soins et se faire ensuite rembourser.
- Plafond annuel
> Un plafond annuel de montants remboursés est fixé, au-delà duquel le remboursement des actes n’est plus effectué. Il dépend de la situation de l’assuré. Depuis la réforme appliquée au 10/8/2023, il a été fixé comme suit:— L’assuré social sans personne à parrainer (un seul bénéficiaire) : 300 dinars.
— L’assuré social et une personne à parrainer (deux bénéficiaires) : 375 dinars.
— L’assuré social à deux personnes sous parrainage (trois bénéficiaires) : 450 dinars
— L’assuré social avec trois parrains (quatre bénéficiaires) : 525 dinars.
— L’assuré social avec quatre personnes ou plus dans le parrainage (cinq bénéficiaires ou plus) : 600 dinars
— S’il y a des ascendants dans le parrainage (père et mère) au-dessus des cinq bénéficiaires : la majoration est de 75 dinars pour chaque parent.
— L’assuré social ou l’épouse de l’assuré social pendant la grossesse bénéficie d’un supplément de 150 dinars pour les dépenses des services de santé externes et pour le suivi de la grossesse.
> Les prestations suivantes sont hors plafond:
— Tous les soins, analyses, médicaments etc. dispensés dans le cadre des APCI (maladies lourdes ou chroniques)
— Les explorations par scanner, l’imagerie par résonance magnétique et la scintigraphie myocardique, la lithotripsie, la rééducation fonctionnelle et la physiothérapie, les soins thermaux, l’hémodialyse rénale, les appareillages et prothèses, voir liste détaillée, que ces prestations soient ou non en rapport avec une APCI ou une hospitalisation
— Toutes les hospitalisations, même de jour, y compris les analyses, médicaments etc. en rapport avec l’hospitalisation et acquis auprès des officines et laboratoires privés.
Filière "remboursement"
- L’assuré avance les frais et se fait rembourser ensuite par la CNAM, sur la base des tarifs conventionnels et dans la limite du plafond annuel pour ce qui y est soumis.
- Pour les personnes qui ont les moyens de faire l’avance des frais, cette filière permet d’éviter un grand nombre de démarches paperassières. (Les conditions de prise en charge des hospitalisations étant de toutes manières les mêmes pour les trois filières.)
Changement de filière
L’assuré peut demander à changer de filière en septembre, avec effet en janvier suivant.
Taux
Prise en charge et remboursement dans le cadre des filières “Privée-médecin de famille” et “Remboursement”
- Consultations de médecins et de sages femmes : 70%
- Actes médicaux et actes de sages femmes : 80%
- Actes para médicaux : 70%
- Actes de radiologie : 75%
- Analyses biologiques : 75%
- Actes de médecine dentaire : 50%
- Médicaments vitaux : 100%
- Médicaments essentiels : 85%
- Médicaments intermédiaires : 40%
APCI - Affections Prises en Charge Intégralement
- Une APCI – Affection Prise en Charge Intégralement, est une affections lourde ou chronique, voir la liste. Elle doit avoir fait l’objet d’une décision de prise en charge par la CNAM, ainsi que, pour la filière “médecin de famille”, de la désignation d’un médecin traitant.
- Tous les soins en rapport avec une APCI sont en dehors du plafond annuel des remboursement. Certaines d’entre elles sont prises en charge à 100% par la CNAM (comme une ALD-Affection de longue durée en France, prise en charge à 100% par la sécurité sociale).
Retraités pris en charge par la CNAM : démarches à effectuer
Le retraité français jouissant d’une pension française et résidant en Tunisie n’est pas couvert par la Sécurité sociale française mais par la CNAM tunisienne. Son affiliation est automatiquement acceptée par la CNAM , mais il doit en faire la demande.
Où s'adresser ? Quels documents fournir ?
S’adresser au centre CNAM de votre lieu de résidence. Fournir :
- Copie de la carte de séjour ou carte d’identité nationale tunisienne
- Extrait de naissance
- Adresse complète en Tunisie avec le code postal
- Copie du titre de pension
- Dernière quittance d’impôts acquittés
- Formulaire SE 351-07 dûment rempli. La personne pensionnée devra en faire la demande auprès de sa caisse de retraite française, en formulant par exemple: “Retraité(e) résidant en Tunisie, je m’adresse à vous pour obtenir le formulaire SE 351-07 qui m’est réclamé par la CNAM tunisienne afin de finaliser ma demande d’adhésion.” Le formulaire signé et tamponné vous sera adressé par voie postale-papier. Prévoir un délai d’au moins 3 semaines pour le recevoir.
- Une personne percevant deux pensions, une tunisienne (CNSS ou CNRPS) et une française, est déjà couverte par la CNAM à partir de sa pension tunisienne. Elle n’a donc pas à faire ces démarches. Elle peut éventuellement demander le remboursement de la COTAM prélevée à la source en France, mais n’y a peut-être pas intérêt car ce prélèvement permet d’être couvert lors des séjours en France.
© fdm-adfe-tunisie
Marie BOUAZZI
Voir aussi notre article Couverture maladie, retraites, entre les deux pays
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